〜ファンダイビング予約フォーム〜

以下の各項目をご記入の上、確認ボタンを押して下さい
※印が付いている項目は必須入力です。

■お名前 2名様以上で参加される方は代表者氏名

■フリガナ

■性別  男性 | 女性
■ご年齢
 半角数字 歳 

■メールアドレス 

(確認用)

■連絡先電話番号 注)ハイフンは無しで(例)09012345678

■参加者人数 半角数字
名様

■参加者経験本数 半角数字
1人目
 2人目 本 3人目 本 4人目
 ※1人目(代表者様)以外の本数が不明の場合は空白で結構です

■到着日
(例)4月19日
■出発日

■予定高速船乗船時間
平良発

■宿泊先 未定の場合は"N"と記入してください

■予定希望本数
到着日
注)到着時間により希望に添えない場合が有ります
2日目
3日目
4日目
5日目

■レンタル     有り無し
注)BCD、ウェットスーツは身長・体重、ブーツ、フィンは足のサイズを記入してください。

■その他、連絡事項等ありましたらご記入ください



■記入が終わりましたら、こちらのボタンを押してください。



■元の状態へ戻す場合は、こちらのボタンを押してください。


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